2 Rue du Maire Teutsch dans la Résidence Stanislas - Cour de la Commanderie 67160 Wissembourg

Cabinet d'orthodontie du Dr Francine HEITZ DYBSKI

Orthodontiste à WISSEMBOURG

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Questionnaire médical enfant

Questionnaire médical enfant

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Madame, Monsieur,


Nous vous remercions de remplir ce questionnaire qui facilitera la consultation de votre dossier médical ou de celui de votre enfant/patient (questionnaire à faire compléter et signer par les parents pour les enfants de moins de 18 ans)

LE PATIENT

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HISTORIQUE MEDICAL

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ORL / Allergie(s)

Surinfections ORL récidivantes dans l’enfance :

Sommeil

Podologue

Dos

Vision

Historique fonctionnel

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HISTORIQUE DENTAIRE

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