Questionnaire médical enfant

Madame, Monsieur,

Nous vous remercions de remplir ce questionnaire qui facilitera la consultation de votre dossier médical ou de celui de votre enfant/patient (questionnaire à faire compléter et signer par les parents pour les enfants de moins de 18 ans)

LE PATIENT

Nom & Prénom *

Date de naissance *

Taille *

Poids *

Etablissement scolaire *

Classe *

Nom & prénom de l'assuré *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Tél privé *

Tél portable *

Tél professionnel *

Email *

Date de naissance assuré(e) *

N° de Sécurité Sociale *

CMU *

Oui

Non

Le patient est-il adressé chez nous par un Praticien (dentiste, médecin) ? *

Oui

Non

Si oui, nom du praticien

Nom du dentiste traitant

Nom du médecin traitant

Etes-vous adressé par un patient ? *

Oui

Non

Avez-vous trouvé notre adresse dans l’annuaire, internet ? *

Oui

Non

Motif de la Consultation *

Quel bénéfice attendez-vous du traitement ?

Activité sportive ou artistique (musique, dessin…) pratiquée par le patient :

HISTORIQUE MEDICAL

Nombre de frères et sœurs : *

Rang dans la Fratrie :

Naissance :

Voie naturelle

Césarienne

Siège

Forceps

Autre

Si autre, précisez

A-t-il été allaité au sein ? *

Oui

Non

Si oui combien de mois ?

A-t-il été allaité au biberon ? *

Oui

Non

Si oui, combien de mois ?

Age apparition des premières dents :

Maladie infantile : Quelle(s) maladie(s) infantile(s) votre enfant a-t-il eu ?

Chirurgical : Quelle(s) intervention(s) a-t-il subi ?

ORL / Allergie(s)

Sensation de nez bouché : *

En permanence

Régulièrement

De temps en temps

Ecoulement Nasal (mouchages, reniflements) : *

En permanence

Régulièrement

De temps en temps

Prurit Nasal : *

En permanence

Régulièrement

De temps en temps

Conjonctivite chronique : *

En permanence

Régulièrement

De temps de temps

Dermatite atopique (localisée, généralisée): *

Oui

Non

Dyspnée, toux à l’effort ou au jeu : *

Oui

Non

Antécédents allergiques dans l’enfance (Eczéma, bronchiolite, allergies alimentaires ou autres) : *

Oui

Non

Surinfections ORL récidivantes dans l’enfance :

A-t-il eu des otites séreuses ? *

Oui

Non

A quelle fréquence ?

A-t-il été opéré des végétations ? *

Oui

Non

A quelle date ?

A-t-il été opéré des amygdales ? *

Oui

Non

A quelle date ?

A-t-il eu des drains transtympaniques ? *

Oui

Non

Sommeil

Endormissement difficile ou retardé ? *

Oui

Non

Ronflement ? *

Oui

Non

Agitation nocturne (posture sommeil atypique, lit défait matin,…) *

Oui

Non

Dort-il bouche ouverte ? (écoulement salivaire sur draps ou oreiller) *

Oui

Non

A-t-il la bouche sèche au réveil ou se réveille-t-il pour boire ? *

Oui

Non

Transpire-t-il beaucoup la nuit ? *

Oui

Non

Réveil précoce ou au contraire lent et difficile *

Oui

Non

Enurésie *

Oui

Non

Somnolence dans la journée, besoin sieste *

Oui

Non

Troubles de la concentration, de l’attention *

Oui

NOn

Difficultés d’apprentissage, retard scolaire, dyspraxie(s) (-orthographie, -lexie, -calculie) : *

Oui

Non

Si oui, précisez

Le patient a-t-il un tempérament « hyperactif » : *

Oui

Non

Le patient est-il suivi en Orthophonie, en Psychomotricité, autre : *

Oui

Non

Si OUI, précisez :

A-t-il d’autres problèmes médicaux : *

Aucun

Hépatite

HIV

Rhumatisme

Antécédents cardiaques/HTA

Neurologiques (épilepsie, paralysie)

Psychologiques (anxiété, peurs, phobies...)

Diabète

A-t-il régulièrement un traitement ? *

Oui

Non

Précisez

Podologue

Cochez les cases correspondantes

Porte-t-il des semelles ?

A-t-il fréquemment des entorses ?

Use-t-il ses chaussures de manière anormale ?

Dos

A-t-il :

Des douleurs dorsales ?

Une bascule du bassin ?

Une scoliose ?

Une bascule du bassin ?

Vision

A-t-il vu :

Un ophtalmologue

Une orthoptiste

Porte-t-il des lunettes ? *

Oui

Non

Si oui, pour quelle raison ?

Myopie

Hypermétropie

Astigmate

Strabisme

Historique fonctionnel

Votre enfant a-t-il déjà été traité en Orthodontie, si OUI, par qui ? *

Pendant combien de temps ?

Quel appareillage ?

A-t-il sucé ou suce-t-il son pouce ? *

Oui

Non

A-t-il sucé ou suce-t-il un doigt ? *

Oui

Non

Si oui, précisez lequel

La tétine

Oui

Non

Jusqu'à quel âge ?

Autre ? Précisez

A-t-il des tics ? *

Oui

Non

Si oui, précisez

Ronge-t-il ses ongles ? *

Oui

Non

A-t-il des difficultés pour :

Respirer

Mastiquer

Avaler

Parler

Grince-t-il des dents ? *

Oui

Non

A-t-il des craquements, des douleurs dans les mâchoires ? *

Oui

Non

Traumatismes ? (accident - chute - fracture - coup du lapin,…) *

Oui

Non

Précisez

Céphalées (maux de tête) : *

Oui

Non

HISTORIQUE DENTAIRE

A quand remonte la dernière visite chez le dentiste ? *

A-t-il eu des résines de protection sur les « dents de 6 ans » (sealents) ? *

Oui

Non

Lors des dernières visites chez le dentiste, a-t-il rencontré des difficultés particulières ? *

Oui

Non

Lors des dernières visites chez le dentiste, a-t-il rencontré des difficultés particulières ?

A-t-il envie de porter un appareil ? *

Oui

Non

Pourquoi ? *

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Cabinet d'orthodontie du Dr Francine HEITZ DYBSKI

Orthodontiste à WISSEMBOURG

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