Questionnaire médical adulte

Madame, Monsieur,

Nous vous remercions de remplir ce questionnaire qui facilitera la consultation de votre dossier médical

Le patient

Nom *

Prénom

Date de naissance *

Taille *

Poids *

Profession *

Employeur

Nom / prénom de l’assuré (si le patient n’est pas l’assuré(e))

Adresse *

Code postal

Tél privé

Tél portable *

Tél professionnel

Email *

Date de naissance assuré(e)

N° de Sécurité Sociale *

Mutuelle

CMU *

Oui

Non

Etes-vous adressé chez nous par un Praticien (dentiste, médecin) ? *

Oui

Non

Si OUI, nom du Praticien :

Nom du dentiste traitant

Nom du médecin traitant

Etes-vous adressé par un patient ? *

Oui

Non

Avez-vous trouvé notre adresse dans l’annuaire, internet ? *

Oui

Non

Motif de la Consultation : *

Quel bénéfice attendez-vous du traitement ?

Pratiquez-vous une activité sportive ou artistique?(boxe, rugby, karaté, musique, dessin…): *

Oui

Non

Si oui, précisez

Jouez-vous un instrument de musique ? *

Oui

Non

Si oui, précisez

HISTORIQUE MEDICAL

Naissance :

Voie naturelle

Césarienne

Siège

Forceps

Autres

Précisez

Etes-vous enceinte?

Oui

Non

Traumatismes : (accident – chute – fracture – coup du lapin,…)

Précisez

Chirurgical : Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale? *

Oui

Non

Si oui, quand et pourquoi ?

Céphalées (maux de tête) : *

Oui

Non

Ressentez-vous des craquements, des douleurs aux mâchoires ? *

Oui

Non

Font-elles du bruit quand vous ouvrez la bouche? *

Oui

Non

Grincez-vous ou serrez-vous des dents la nuit/le jour? *

Oui

Non

Êtes-vous déjà tombé sur les dents ou le menton? *

Oui

Non

ORL / Allergie(s) :

Sensation de nez bouché :

En permanence

Régulièrement

De temps en temps

Ecoulement Nasal (mouchages, reniflements) :

En permanence

Régulièrement

De temps en temps

Prurit Nasal :

En permanence

Régulièrement

De temps en temps

Conjonctivite chronique :

En permanence

Régulièrement

De temps en temps

Dermatite atopique (localisée, généralisée): *

Oui

Non

Dyspnée, toux à l’effort ou au jeu :

Oui

Non

Antécédents allergiques dans l’enfance (Eczéma, bronchiolite, allergies alimentaires ou autres) : *

Oui

Non

Surinfections ORL récidivantes dans l’enfance :

Avez-vous été opéré des végétations ? *

Oui

Non

A quelle date ?

Avez-vous été opéré des amygdales ? *

Oui

Non

A quelle date ?

Avez-vous fait et/ou faites-vous des crises d’asthme ? *

Oui

Non

Si oui, depuis quand et à quelle période ?

En cas de crise, prenez-vous des médicaments ? *

Oui

Non

Si oui, précisez : (ex : Ventoline)

Faites-vous des allergies ?

Pollen

Acariens

Latex

Médicaments

Métal

Autres

Précisez

Avez-vous été désensibilisé ? *

Oui

Non

Sommeil

Endormissement difficile ou retardé ? *

Oui

Non

Ronflez-vous ? *

Oui

Non

Agitation nocturne (posture sommeil atypique, lit défait matin,…) *

Oui

Non

Dormez-vous la bouche ouverte ? (écoulement salivaire sur draps ou oreiller) *

Oui

Non

. Avez-vous la bouche sèche au réveil ou vous réveillez-vous pour boire ? *

Oui

Non

Transpirez-vous beaucoup la nuit ? *

Oui

Non

Réveil précoce ou au contraire lent et difficile *

Oui

Non

Somnolence dans la journée, besoin sieste : *

Oui

Non

Troubles de la concentration, de l’attention : *

Oui

Non

Podologue

Cochez les cases correspondantes

Portez-vous des semelles ?

- Avez-vous fréquemment des entorses ?

Usez-vous vos chaussures de manière anormale ?

Dos

Cochez les cases correspondantes

Avez-vous des douleurs dorsales ?

une scoliose ?

une bascule du bassin ?

une jambe plus courte

Vision

Avez-vous vu :

un ophtalmologiste

un orthoptiste

Portez-vous des lunettes ? *

Oui

Non

Si oui, pour quelle raison ?

Myopie

Hypermétropie

Astygmate

Strabisme

Autres

Avez-vous d’autres problèmes médicaux : *

Aucun

Hépatite

HIV

Antécédents cardiaques/HTA

Neurologiques (épilepsie, paralysie)

Psychologiques (anxiété, peurs, phobies…)

Rhumatisme

Diabète

Avez-vous régulièrement un traitement ? *

Oui

Non

Précisez

Avez-vous déjà été traité en Orthodontie, si OUI, par qui? *

Pendant combien de temps ?

Quel appareillage ?

Avez-vous eu des séances d’orthophonie ? *

Oui

Non

Avez-vous sucé ?

Votre pouce

Un doigt

La tétine

Autre

Précisez quoi, et jusqu'à quel âge

Avez-vous des tics ? *

Oui

Non

Si oui, précisez

Rongez-vous vos ongles ? *

Oui

Non

Avez-vous des difficultés pour :

Respirer

Mastiquer

Avaler

Parler

Faites-vous des déplacements ? *

Souvent

Rarement

Jamais

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Cabinet d'orthodontie du Dr Francine HEITZ DYBSKI

Orthodontiste à WISSEMBOURG

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