2 Rue du Maire Teutsch dans la Résidence Stanislas - Cour de la Commanderie, 67160 Wissembourg

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Cabinet d'orthodontie du Dr Francine HEITZ DYBSKI

Orthodontiste à WISSEMBOURG

Questionnaire médical enfant

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Le patient

Nom & Prénom

Date de naissance

Taille

Poids

Etablissement scolaire

Classe

Nom & prénom de l'assuré

Adresse

Code postal

Ville

Tél privé

Tél portable

Tél professionnel

Date de naissance assuré(e)

N° de Sécurité Sociale

CMU

Oui

Non

Le patient est-il adressé chez nous par un Praticien (dentiste, médecin) ?

Oui

Non

Si oui, nom du praticien

Nom du dentiste traitant

Nom du médecin traitant

Etes-vous adressé par un patient ?

Oui

Non

Avez-vous trouvé notre adresse dans l’annuaire, internet ?

Oui

Non

Motif de la Consultation

Quel bénéfice attendez-vous du traitement ?

Activité sportive ou artistique (musique, dessin…) pratiquée par le patient :

HISTORIQUE MEDICAL

Nombre de frères et sœurs :

Rang dans la Fratrie :

Naissance :

Voie naturelle

Césarienne

Siège

Forceps

Autre

Si autre, précisez

A-t-il été allaité au sein ?

Oui

Non

Si oui combien de mois ?

A-t-il été allaité au biberon ?

Oui

Non

Si oui, combien de mois ?

Age apparition des premières dents :

Maladie infantile : Quelle(s) maladie(s) infantile(s) votre enfant a-t-il eu ?

Chirurgical : Quelle(s) intervention(s) a-t-il subi ?

ORL / Allergie(s) :

Sensation de nez bouché :

En permanence

Régulièrement

De temps en temps

Ecoulement Nasal (mouchages, reniflements) :

En permanence

Régulièrement

De temps en temps

Prurit Nasal :

En permanence

Régulièrement

De temps en temps

Conjonctivite chronique :

En permanence

Régulièrement

De temps de temps

Dermatite atopique (localisée, généralisée):

Oui

Non

Dyspnée, toux à l’effort ou au jeu :

Oui

Non

Antécédents allergiques dans l’enfance (Eczéma, bronchiolite, allergies alimentaires ou autres) :

Oui

Non

Surinfections ORL récidivantes dans l’enfance :

A-t-il eu des otites séreuses ?

Oui

Non

A quelle fréquence ?

A-t-il été opéré des végétations ?

Oui

Non

A quelle date ?

A-t-il été opéré des amygdales ?

Oui

Non

A quelle date ?

A-t-il eu des drains transtympaniques ?

Oui

Non

Sommeil

Endormissement difficile ou retardé ?

Oui

Non

Ronflement ?

Oui

Non

Agitation nocturne (posture sommeil atypique, lit défait matin,…)

Oui

Non

Dort-il bouche ouverte ? (écoulement salivaire sur draps ou oreiller)

Oui

Non

A-t-il la bouche sèche au réveil ou se réveille-t-il pour boire ?

Oui

Non

Transpire-t-il beaucoup la nuit ?

Oui

Non

Réveil précoce ou au contraire lent et difficile

Oui

Non

Enurésie

Oui

Non

Somnolence dans la journée, besoin sieste

Oui

Non

Troubles de la concentration, de l’attention

Oui

NOn

Difficultés d’apprentissage, retard scolaire, dyspraxie(s) (-orthographie, -lexie, -calculie) :

Oui

Non

Si oui, précisez

Le patient a-t-il un tempérament « hyperactif » :

Oui

Non

Le patient est-il suivi en Orthophonie, en Psychomotricité, autre :

Oui

Non

Si OUI, précisez :

A-t-il d’autres problèmes médicaux :

Aucun

Hépatite

HIV

Rhumatisme

Antécédents cardiaques/HTA

Neurologiques (épilepsie, paralysie)

Psychologiques (anxiété, peurs, phobies...)

Diabète

A-t-il régulièrement un traitement ?

Oui

Non

Précisez

Podologue

Cochez les cases correspondantes

Porte-t-il des semelles ?

A-t-il fréquemment des entorses ?

Use-t-il ses chaussures de manière anormale ?

Dos

A-t-il :

Des douleurs dorsales ?

Une bascule du bassin ?

Une scoliose ?

Une bascule du bassin ?

Vision

A-t-il vu :

Un ophtalmologue

Une orthoptiste

Porte-t-il des lunettes ?

Oui

Non

Si oui, pour quelle raison ?

Myopie

Hypermétropie

Astigmate

Strabisme

Historique fonctionnel

Votre enfant a-t-il déjà été traité en Orthodontie, si OUI, par qui ?

Pendant combien de temps ?

Quel appareillage ?

A-t-il sucé ou suce-t-il son pouce ?

Oui

Non

A-t-il sucé ou suce-t-il un doigt ?

Oui

Non

Si oui, précisez lequel

La tétine

Oui

Non

Jusqu'à quel âge ?

Autre ? Précisez

A-t-il des tics ?

Oui

Non

Si oui, précisez

Ronge-t-il ses ongles ?

Oui

Non

A-t-il des difficultés pour :

Respirer

Mastiquer

Avaler

Parler

Grince-t-il des dents ?

Oui

Non

A-t-il des craquements, des douleurs dans les mâchoires ?

Oui

Non

Traumatismes ? (accident - chute - fracture - coup du lapin,…)

Oui

Non

Précisez

Céphalées (maux de tête) :

Oui

Non

HISTORIQUE DENTAIRE

A quand remonte la dernière visite chez le dentiste ?

A-t-il eu des résines de protection sur les « dents de 6 ans » (sealents) ?

Oui

Non

Lors des dernières visites chez le dentiste, a-t-il rencontré des difficultés particulières ?

Oui

Non

Lors des dernières visites chez le dentiste, a-t-il rencontré des difficultés particulières ?

A-t-il envie de porter un appareil ?

Oui

Non

Pourquoi ?

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